後期高齢者医療制度で、高額医療費制度は適用されますか？
後期高齢者医療制度で、高額医療費制度は適用されますか？
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2026/01/29 12:18
男性
60代
後期高齢者医療制度に加入しています。入院や手術で医療費が高額になりそうなのですが、「高額療養費制度」は後期高齢者医療でも使えるのでしょうか。自己負担限度額の考え方や、申請・払い戻しの流れも含めて知りたいです。
回答
株式会社MONOINVESTMENT / 投資のコンシェルジュ編集長
ご質問いただいた「高額医療費制度」に関して、正しくは「高額療養費制度」です。後期高齢者医療制度の加入者でも、高額療養費制度は利用できます。1か月（暦月）に支払った「保険診療」の自己負担額が、所得区分ごとの自己負担限度額を超えた分が高額療養費として戻ります。
対象は診察・入院・手術などの保険診療の自己負担です。一方、差額ベッド代、入院時の食事代、先進医療の技術料、文書料など保険外の費用は原則として対象外です。
限度額は「所得区分」と「外来（個人）」「外来＋入院（世帯）の合算」で決まります。一般・住民税非課税（低所得Ⅰ/Ⅱ）・現役並み所得者で上限が大きく変わるため、まずご自身の所得区分を確認してください。複数月に高額が続く場合は、多数回該当で上限が下がることもあります。
手続きは、いったん窓口で支払った後に、診療月の数か月後（目安3～4か月）に申請案内が届き、口座登録後に払い戻される流れが一般的です。事前に窓口負担を上限までに抑えたい場合は、受診前に医療機関と自治体（広域連合）へ、必要な確認方法や提示書類を確認しておくと安心です。
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後期高齢者医療制度
後期高齢者医療制度とは、75歳以上の高齢者（および一定の障害がある65歳以上の方）を対象とした日本の公的医療保険制度です。2008年に創設され、それまでの国民健康保険や被用者保険とは別に、医療費の負担をより明確にし、公平な制度運営を目指して導入されました。 この制度では、対象者は個人単位で保険に加入し、原則として年金からの天引きで保険料を納めます。医療機関を受診した場合には、所得に応じて自己負担割合（原則1割、一定以上の所得がある人は2割または3割）で医療費を支払います。 高齢化が進む中で、医療費の増加にどう対応していくかが社会全体の課題となっており、後期高齢者医療制度はその一つの柱として、安定的な医療提供と財源確保のバランスを図る役割を担っています。資産運用においても、老後の医療費を見積もる際に、この制度の仕組みを理解しておくことは重要です。
高額療養費制度
高額療養費制度とは、1か月に医療機関で支払った自己負担額が一定の上限を超えた場合、その超過分が払い戻される公的な医療費助成制度です。日本では公的医療保険により治療費の自己負担割合は原則3割（高齢者などは1〜2割）に抑えられていますが、手術や長期入院などで医療費が高額になると家計への影響は大きくなります。こうした経済的負担を軽減するために設けられているのが、この高額療養費制度です。 上限額は、70歳未満と70歳以上で異なり、さらに所得区分（年収の目安）によって細かく設定されています。たとえば、年収約370万〜770万円の方（一般的な所得層）では、1か月あたりの自己負担限度額は「約8万円＋（総医療費−26.7万円）×1％」となります。これを超えた分は、後から申請によって保険者から払い戻しを受けることができます。 また、事前に健康保険の窓口で「限度額適用認定証」を取得し、医療機関に提示しておけば、病院の窓口で支払う金額そのものを最初から自己負担限度額までに抑えることも可能です。これにより、退院後の払い戻しを待たずに現金の一時的な負担を軽減できます。 同じ月に複数の医療機関を受診した場合や、同一世帯で同じ医療保険に加入している家族がいる場合には、世帯単位で医療費を合算して上限額を適用することもできます。さらに、直近12か月以内に3回以上この制度を利用して上限を超えた場合、4回目以降は「多数回該当」となり、上限額がさらに引き下げられる仕組みもあります。なお、払い戻し申請から実際の支給までには1〜2か月程度かかるのが一般的です。 資産運用の観点から見ると、この制度によって突発的な医療費リスクの一部を公的にカバーできるため、民間の医療保険や緊急時資金を過剰に積み上げる必要がない場合もあります。医療費リスクへの備えは、公的制度・民間保険・現金準備のバランスで考えることが大切です。特に高所得者や自営業者の場合は、上限額が比較的高めに設定されている点や支給までのタイムラグを踏まえ、制度と現金の両面から備えておくと安心です。
自己負担限度額
自己負担限度額とは、公的医療保険で定められた高額療養費制度において、同じ月に患者が支払う医療費の上限を示す金額です。外来受診や入院でかかった費用の自己負担分を合計し、この限度額を超えた分は後から払い戻されるか、限度額適用認定証を提示することで窓口負担を最初から抑えられます。 限度額は年齢と所得区分によって細かく区分され、低所得者ほど上限が低く設定されていますので、家計状況に応じた保護が図られています。慢性疾患で医療費が長期にわたって高くなる場合や、同じ世帯で医療費がかさむときに大きな助けとなる制度であり、事前に手続きをしておくと負担を最小限に抑えやすくなります。
所得区分
所得区分とは、個人が得る収入をその性質ごとに分類したものを指します。日本の税制では、どこからどのように得た収入かによって課税の方法が異なるため、所得をいくつかの区分に分けて扱う必要があります。主な所得区分には、給与所得、事業所得、不動産所得、配当所得、譲渡所得などがあり、それぞれで計算方法や控除、税率が異なります。資産運用においては、配当金や売買益がどの所得区分に当たるかを理解しておくことで、適切な税金対策や申告ができるようになります。
多数回該当
多数回該当とは、高額療養費制度で同じ世帯が過去12か月以内に自己負担限度額を3回超えた場合、4回目以降の自己負担限度額が引き下げられる仕組みを指します。これにより、慢性的な病気や長期入院で医療費がかさむ世帯でも、4回目からは月ごとの負担上限を抑えられ、家計の負担を軽減できます。 多数回該当の判定は健康保険組合や全国健康保険協会が行い、該当すると翌月以降の払戻額が自動的に増えるか、限度額適用認定証を提示することで窓口負担が最初から低く抑えられます。対象となる月数や回数のカウント方法は保険者共通で、同じ世帯で合計した医療費が基準になるため、家族の医療費が多い場合にも効果が大きい仕組みです。
保険診療
保険診療とは、日本の公的医療保険制度に基づき、健康保険が適用される診察や治療、検査、処方などの医療サービスのことを指します。患者は原則として自己負担分（通常は3割）だけを支払い、残りの費用は公的保険から医療機関に支払われます。 この制度により、誰でも一定の費用で必要な医療を受けられる仕組みが整っています。たとえば、風邪で病院を受診したり、薬をもらったりする際の費用の多くが保険でカバーされるのはこの保険診療によるものです。資産運用や生活設計の観点では、突然の医療費負担を大きく軽減してくれるため、医療リスクへの備えとして非常に重要な制度であり、民間保険との役割分担を考える際の前提にもなります。
