高額な医療費が発生したときでも、自己負担の限度額があると聞きました。どのような制度でしょうか？
高額な医療費が発生したときでも、自己負担の限度額があると聞きました。どのような制度でしょうか？
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2026/01/29 12:18
男性
40代
高額な医療費が発生しても、「自己負担には月ごとの上限がある」と聞きました。どのような制度で、どのように申請すればよいのでしょうか。
回答
株式会社MONOINVESTMENT / 投資のコンシェルジュ編集長
高額な医療費がかかっても自己負担に上限があるのは、健康保険・国民健康保険などにある「高額療養費制度」です。1か月（原則1日〜月末）の保険診療の自己負担が一定額を超えると、超えた分が払い戻されます。
上限額（自己負担限度額）は、年齢（70歳未満/以上）と所得区分、同一保険の世帯合算などで決まります。差額ベッド代、先進医療、入院時の食事代など保険外は原則対象外です。
申請方法は、以下の2通りです。
①いったん窓口で支払い、後日、加入先の保険者（協会けんぽ・健保組合・市区町村国保等）へ支給申請して精算する。
②高額が見込まれる場合は、マイナ保険証の利用または「限度額適用認定証」を事前に取得し、窓口負担を最初から上限までに抑える。
注意点として、月をまたぐと別月計算になり、医療機関・薬局が複数だと合算のため申請が必要になることがあります。領収書は保管し、申請期限や必要書類は保険者に確認してください。
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高額療養費制度
高額療養費制度とは、1か月に医療機関で支払った自己負担額が一定の上限を超えた場合、その超過分が払い戻される公的な医療費助成制度です。日本では公的医療保険により治療費の自己負担割合は原則3割（高齢者などは1〜2割）に抑えられていますが、手術や長期入院などで医療費が高額になると家計への影響は大きくなります。こうした経済的負担を軽減するために設けられているのが、この高額療養費制度です。 上限額は、70歳未満と70歳以上で異なり、さらに所得区分（年収の目安）によって細かく設定されています。たとえば、年収約370万〜770万円の方（一般的な所得層）では、1か月あたりの自己負担限度額は「約8万円＋（総医療費−26.7万円）×1％」となります。これを超えた分は、後から申請によって保険者から払い戻しを受けることができます。 また、事前に健康保険の窓口で「限度額適用認定証」を取得し、医療機関に提示しておけば、病院の窓口で支払う金額そのものを最初から自己負担限度額までに抑えることも可能です。これにより、退院後の払い戻しを待たずに現金の一時的な負担を軽減できます。 同じ月に複数の医療機関を受診した場合や、同一世帯で同じ医療保険に加入している家族がいる場合には、世帯単位で医療費を合算して上限額を適用することもできます。さらに、直近12か月以内に3回以上この制度を利用して上限を超えた場合、4回目以降は「多数回該当」となり、上限額がさらに引き下げられる仕組みもあります。なお、払い戻し申請から実際の支給までには1〜2か月程度かかるのが一般的です。 資産運用の観点から見ると、この制度によって突発的な医療費リスクの一部を公的にカバーできるため、民間の医療保険や緊急時資金を過剰に積み上げる必要がない場合もあります。医療費リスクへの備えは、公的制度・民間保険・現金準備のバランスで考えることが大切です。特に高所得者や自営業者の場合は、上限額が比較的高めに設定されている点や支給までのタイムラグを踏まえ、制度と現金の両面から備えておくと安心です。
自己負担限度額
自己負担限度額とは、公的医療保険で定められた高額療養費制度において、同じ月に患者が支払う医療費の上限を示す金額です。外来受診や入院でかかった費用の自己負担分を合計し、この限度額を超えた分は後から払い戻されるか、限度額適用認定証を提示することで窓口負担を最初から抑えられます。 限度額は年齢と所得区分によって細かく区分され、低所得者ほど上限が低く設定されていますので、家計状況に応じた保護が図られています。慢性疾患で医療費が長期にわたって高くなる場合や、同じ世帯で医療費がかさむときに大きな助けとなる制度であり、事前に手続きをしておくと負担を最小限に抑えやすくなります。
保険診療
保険診療とは、日本の公的医療保険制度に基づき、健康保険が適用される診察や治療、検査、処方などの医療サービスのことを指します。患者は原則として自己負担分（通常は3割）だけを支払い、残りの費用は公的保険から医療機関に支払われます。 この制度により、誰でも一定の費用で必要な医療を受けられる仕組みが整っています。たとえば、風邪で病院を受診したり、薬をもらったりする際の費用の多くが保険でカバーされるのはこの保険診療によるものです。資産運用や生活設計の観点では、突然の医療費負担を大きく軽減してくれるため、医療リスクへの備えとして非常に重要な制度であり、民間保険との役割分担を考える際の前提にもなります。
限度額適用認定証
限度額適用認定証とは、高額療養費制度における自己負担限度額を医療機関や薬局の窓口で即時に反映させるため、加入している保険者から交付される認定書を指します。 この用語が登場するのは、手術や入院、継続的な治療などにより高額な医療費が見込まれる場面です。とくに、医療費をいったん全額立て替えるのではなく、窓口での支払いを所得区分ごとの上限額までに抑えたい場合に使われます。 限度額適用認定証について誤解されやすいのは、「これがあれば医療費が無料になる」「後から高額療養費の手続きをしなくてよくなる」と考えてしまう点です。実際には、自己負担がなくなるわけではなく、あくまで高額療養費制度の上限額まで支払いを抑えるための仕組みです。また、医療費の内容によっては、別途申請や精算が必要になることもあります。 また、この認定証は自動的に交付されるものではなく、原則として本人が事前に申請する必要があります。治療が始まってから申請しても、すでに支払った医療費には反映されないケースがあるため、制度の使い方を誤ると期待していた効果が得られないことがあります。 たとえば、入院前に限度額適用認定証を取得して医療機関に提示した場合、窓口での支払いは最初から自己負担限度額までに抑えられます。一方で、取得せずに入院し高額な医療費を支払った場合は、後から高額療養費として払い戻しを受ける形になります。
世帯合算
世帯合算とは、公的医療保険で高額療養費制度を利用するときに、同じ世帯である家族それぞれの自己負担額を同じ月内で合計し、一定額を超えた分について払い戻しを受けられる仕組みを指します。個々の医療費はそれぞれが負担しますが、一人あたり21,000円を超えた自己負担が複数ある場合には家族分を足し合わせて判定できるため、同じ月に家族が続けて受診したときなどに医療費負担を抑えやすくなります。 払い戻しを申請するときは世帯主がまとめて手続きを行うのが一般的で、医療機関の領収書や保険証、公的機関が発行する限度額適用認定証などをそろえて提出します。世帯合算を活用することで、家計全体の医療費負担を軽減できる可能性が高まるため、家族で医療費がかさんだ月には忘れずに確認することが大切です。
マイナ保険証
マイナ保険証とは、マイナンバーカードに健康保険証としての機能を持たせた仕組みのことです。従来の紙やプラスチックの健康保険証に代わって、マイナンバーカードを医療機関や薬局の受付で提示することで、保険資格の確認や医療情報の共有ができるようになります。これにより、転職や引っ越しをしても新しい保険証が届くのを待たずに医療機関を利用できるなど、利便性が高まります。また、過去の投薬履歴や健康診断情報をオンラインで確認できるようになるため、健康管理の効率化にもつながります。一方で、個人情報の取り扱いに関する安全性やシステム障害への懸念もあり、利用者には慎重な理解が求められています。
